581人喪命空難出於「危險沉默」，你的團隊總是保持緘默嗎

心理安全感低落時，企業受到的威脅不僅是垮臺可能。在許多工作場所中，人們眼見危及安全的事，卻不敢舉報，或者他們覺得被霸淩、受恐嚇，卻沒有向主管或顧問提及。這種緘默會廣泛導致沮喪、焦慮、憂鬱，甚至是身體上的傷害。

1977年，荷蘭皇家航空在起飛過程中，與仍在跑道中的美國泛美航空相撞，結果造成583人喪命。造成災難的主要原因是荷航機長在沒有得到空中管制許可確認的情況下強行起飛，副機長對於機長的起飛決定不敢提出有效質疑。

「特內里費空難」—民航史上最嚴重的事故

1977 年3 月，加那利群島（Canary Islands）一個小島的跑道上，發生兩架波音747 飛機相撞的事故。職場中的沉默在這起事件中扮演關鍵角色。兩架巨型飛機相撞，燃成熊熊火球，造成583人死亡。這場事故被稱為「特內里費空難」（Tenerife disaster），至今仍被認為是民航史上最嚴重的事故。

這起事件的後續調查，是最早研究人為因素在致命航空事故中扮演作用的調查之一。研究結果為飛航程序和駕駛訓練帶來改變，也為當今一些最關鍵的心理安全感衡量方法，奠下基礎。

我們來看看那個3月下旬的午後，在特內里費島的洛斯羅迪歐機場（Los Rodeos Airport）出了什麼問題。當時，跑道被大霧籠罩，機場又很小，因此兩架飛機的機長都很難看到跑道和彼此。

當天稍早，特內里費島才剛發生一起意外迫降事件，因為附近的拉斯帕拉馬斯（Las Palamas）機場發生炸彈恐嚇，因此機組人員承受更大壓力，試圖維持預定班機的抵達時間。飛航管制人員可能一直在看體育比賽，分散了注意力。但是，這些在一般情況之下並不一定會導致悲劇。

如果我們進一步看看飛機駕駛艙中說了什麼——更重要的是，沒有說什麼，以及為什麼不說——就更能理解心理安全感所帶來的巨大影響。

黑盒子聽見「職場危險沉默」

當天駕駛飛機的機長是范贊頓（Jacob Veldhuyzen van Zanten），他是荷蘭皇家航空公司最資深的飛行員之一、首席飛行教練，還是荷航的飛行安全負責人。范贊頓被大家稱為「荷航先生」，他有權簽發飛行員執照，監督為期6個月的飛行員飛行檢查，以確定是否可以延長執照。他的照片剛被放進荷航廣告中：一個面帶微笑的自信男人，穿著白色襯衫坐在控制面板前，看起來胸有成竹。

當天跟范贊頓一起飛行的，還有另外兩名經驗豐富的頂尖飛行員：32歲的副駕駛梅爾斯（Klaas Meurs）和48歲的飛航工程師施羅德（Willem Schreuder）。兩個月前，范贊頓曾任梅爾斯的「檢定駕駛員」，負責考核梅爾斯駕駛波音747 的能力。

就在荷航和泛美航空的班機準備起飛時，關鍵時刻來臨。才剛剛在跑道上排隊，范贊頓機長馬上就不耐煩地推進了油門，飛機開始前進。梅爾斯副駕駛暗示范贊頓太早移動了，而空中交通管制（Air Traffic Control，ATC）還沒有給他們許可。

范贊頓聽起來有些惱火，他回答說：「還沒，我知道。繼續，去問。」

按照機長的要求，梅爾斯呼叫塔臺，告知他們「準備起飛」、正在「等待我們的ATC 許可」。然後，ATC 指示飛機起飛後的飛行路線。儘管ATC 有用到「起飛」這個字眼，但是他們的通話並沒有明確指出荷航已經獲准起飛。梅爾斯開始把飛行許可回報給航管人員，但范贊頓打斷他，命令說：「我們要出發了。」

礙於機長的權限，在那一刻，梅爾斯顯然沒有足夠的安全感可以勇敢建言。在那個瞬間，梅爾斯沒有張開嘴說：「我們還在等候許可！」

同時，荷航飛機在起飛滑行之際，塔臺指示泛美航空的機組人員「跑道淨空後回報」。泛美航空組員回答說：「好，我們淨空後會回報。」聽到這些，荷航的飛航工程師施羅德問說：「還沒淨空嗎，那架泛美航空？」表達了他對泛美航空還沒淨空跑道的擔憂。

范贊頓又加重口氣地說：「哦，是的！」但他還是繼續動作。

當下，施羅德一個字也沒說。儘管他正確推測泛美的飛機可能會擋住他們的路，但施羅德並沒有挑戰范贊頓自信滿滿的反駁。他沒有提問像是：「泛美航空是否還在跑道上？」要求ATC 對此澄清或確認。他的緘默顯示他缺乏心理安全感，沒能使這樣的詢問成為習慣。

到了這個時候，一切都太遲了。范贊頓、梅爾斯和施羅德終於看到泛美航空的飛機擋住去路，但是荷航的飛機已經太快、停不下來了。荷航的左側發動機、下部機身和主起落架，撞上泛美班機機身的右上方，因此從中央裂開。荷航飛機在進入失速、急速滾轉、撞擊地面並著火之前，維持了短暫的騰空狀態。

讓勇於發言成常態，降低職場風險

身處職場的層級結構中，這種心理拉鋸經常免不了，即使個人生命陷入風險也一樣，更別說其他人的生命了，因此副機長和飛航工程師都沒有反駁機長的膽識。在那些可能需要勇敢建言的時刻，我們都會經歷一種看不見的決策過程，權衡勇敢建言的好處和成本。

許多人在分析這類悲劇事件的原因時，都忍不住指出當事人應該更有骨氣一點。就像這起空難，如果下屬勇敢提出意見，應該可以避免悲劇發生。然而，「要有勇氣！」這樣的主張不會遭到反對，但這樣的共識不見得有效果。

如果以「這麼做是對的！」來勸大家勇敢建言，就是取決於道德的論點，而非確保達成良好成果的策略。要大家「勇敢行動！」是把責任加諸於個人，卻沒有創造可能滿足期望的條件。

最好的做法是，讓勇於發言成為常態，將心理安全感及對發言的期望都被制度化、系統化。特內里費事件之後，駕駛訓練有了改變，更加重視機組人員的決策過程，鼓勵飛行員在認為有問題時提出自己的見解，協助機長能夠聽取副機長及組員的擔憂。這些措施是現有飛行員都必須接受的「組員資源管理」（Crew Resource Management，CRM）訓練的前身。

本文摘錄自：《心理安全感的力量: 別讓沉默扼殺了你和團隊的未來!》，作者：艾美．艾德蒙森（Amy Edmondson），天下雜誌出版